Foro de Salud (Segunda Parte)

Los resultados de estas políticas se observan claramente si tomamos el gasto total en Salud (equivalente al 10% del Producto Bruto Interno), le sumamos el conocimiento técnico acumulado, tanto en las distintas disciplinas como en el campo socio-sanitario, y los comparamos con tasas vergonzosamente altas de mortalidad infantil, preescolar y materna, o con la alta prevalencia de tuberculosis y Chagas. Como ejemplos, bastan.

Claro que algo de esto comienza a explicarse cuando afinamos la mirada y advertimos que el 30% del gasto total - aproximadamente el 3% del PBI - lo representa el gasto en medicamentos, y sólo el 1,9 % del PBI se invierte en salud pública gratuita.

A las cuestiones epidemiológicas se agregan viejos y nuevos problemas organizacionales, la creciente insatisfacción entre los trabajadores, una expansión tecnológica irracional, el avance de la medicalización y del negocio de los medicamentos, el deterioro de la infraestructura, los modelos formadores basados en lógicas biomédicas y la insatisfacción de la población, por sólo citar algunos de los más importantes. Un proceso de deterioro macro y micro institucional que se expresa también en la salud de los trabajadores de la salud.

Hoy tenemos un sistema de salud fragmentado, que se sigue subdividiendo al interior de sí mismo. Y si hay algo que anhelan quienes ostentan en el mercado una posición dominante, es esa fragmentación: que no haya sino individuos aislados (“pacientes” o “clientes”) en el otro extremo de la cadena, no hace sino potenciar su poder.

La profundización de este modelo reserva para el Estado un rol “reparador”: el de subsidiar la demanda. Esto significa moderar sus consecuencias más intolerables, inyectando recursos públicos que conviertan a los sectores carentes de recursos propios, en clientes del sector privado.

No podríamos completar este breve panorama sin señalar un componente decisivo para el análisis: en el sistema en su conjunto coexisten la sobreoferta de prestaciones, el sobre equipamiento en muchos aspectos, con gravísimas situaciones de inequidad y exclusión. Es necesario remarcarlo: no se trata de escasez de recursos. Se trata de la combinación perversa entre la sobreabundancia de muchos de ellos y la enorme inequidad en su distribución. Situación que coloca la cuestión claramente en el terreno político.

¿Cómo redistribuir esos recursos?

Predominan hoy propuestas que, con un discurso “progresista”, asignan al sector público las prestaciones de la Atención Primaria de Salud dejando la alta tecnología en manos del sector privado. Un juego que implica que las prácticas rentables queden en manos privadas y las que no, sea el Estado quien las cubra o las financie de modo de devenir rentables para los prestadores privados. Es lo que se proponen los seguros de salud. Como se ha dicho muchas veces, si hay algo seguro en los seguros de salud es el flujo de recursos públicos y de la seguridad social al sector privado. En esto consiste el rol subsidiario del Estado.

La propuesta de salud para el proyecto popular es recuperar el rol del Estado como un único rector y un prestador crecientemente dominante, que coloque al sector público en el centro y haga jugar a los otros sectores y sub - sectores a su alrededor. Mediante su intervención decisiva el sector público deberá operar como el gran organizador del sistema.

Recuperar ese rol permite marchar hacia un sistema integrado, cuyo principio guía y eje articulador de las políticas a implementar, sea la universalidad del derecho a la salud.

Esta noción de universalidad se contrapone con las reiteradas propuestas de políticas focalizadas caracterizadas por el subsidio a la demanda, cobertura restringida, asignación normativa de las prestaciones (que confieren un rol pasivo a trabajadores y beneficiarios), medicalización y naturalización de la pobreza. Dichas propuestas son la corporización de programas pensados con una lógica liberal, de Estado conservador y mínimo. Programas que no garantizan la salud como un derecho de ciudadanía, sino que se despliegan como acciones tutelares sobre las clases populares.

El Sistema Público de Salud del Proyecto Popular no se dirigirá ni a clientes ni a tutelados, sino a titulares de derechos, será por lo tanto de acceso universal y gratuito.

Modificar esta ecuación no será posible sin recobrar la soberanía en el financiamiento del sector: será necesario que dependa fundamentalmente del financiamiento público a través de rentas generales, y no de programas de financiamiento internacional sujetos a cláusulas de implementación que aumentan la fragmentación y la competencia, amén de la deuda externa.

Es fundamental que la asignación de recursos sea definida en razón de las necesidades a cubrir. Esa evaluación requiere de un sólido sistema de información de base poblacional, y de su uso y discusión en Consejos de Salud territoriales que nucleen comunidades, trabajadores de salud y funcionarios.

Los mecanismos de flujo de los “ingresos propios” deberán por lo tanto estar desvinculados de la prestación y del efector que los origina. Como se ha demostrado a lo largo de estos años, no será la competencia la que logre calidad en las prestaciones - como lo proponen los programas financiados y diseñados por el Banco Mundial - sino el sujetar la práctica de los equipos de salud a las necesidades y la participación popular. Lejos de las hojas de ruta de las tecnocracias internacionales, así lo implementan día a día tantos trabajadores y comunidades barriales en cientos de experiencias de resistencia a lo largo del país. Que hoy necesitan encontrarse en un Estado construido, también, desde ellas.

La noción de Universalidad incluye atender a la singularidad: la salud se construye para todos, cuando las prácticas pueden llegar a la medida de la necesidad de cada uno. No cuando las prestaciones sólo se ofrecen a quienes tienen menos dificultades para tomarlas. Las sociedades con mejores indicadores de salud no son las más ricas, sino las más equitativas. La salud es una construcción colectiva, y esta noción, tan esencial en los pueblos originarios de este continente como entre los inmigrantes que formaban mutualidades para apoyar solidariamente a sus enfermos, no ha logrado ser arrasada a pesar de todos los empeños del aluvión neoliberal.

También los trabajadores de la salud, que enfrentan cotidianamente situaciones que son verdaderos frentes de combate, logran transformar rutinas de medicalización en procesos de construcción de ciudadanía. Será necesario entonces cuidar, aprovechar y potenciar los espacios de autonomía, resistencia y creatividad que se generan en las instituciones de salud, avanzando hacia procesos de gestión genuinamente democráticos.

La atención universal en salud requiere asegurar una infraestructura de servicios a escala de la población, asignando a los trabajadores del sector responsabilidad por un sector nominal/territorial de esa población, y a la vez diseñar y establecer mecanismos de democracia directa, de modo que la comunidad pueda participar activamente en el diseño, implementación y evaluación de las políticas sociales en el territorio. Los Consejos Comunitarios en interrelación permanente con Mesas de Gestión interagencial (centrales, regionales y locales) en todo el territorio nacional, como instancias nucleares de construcción y monitoreo de las políticas sociales, implican comprometer en la planificación local integral a los sectores de salud, desarrollo social, educación, cultura, comunicación, justicia, seguridad, trabajo, política ambiental, vivienda y urbanismo.

Este enfoque demanda estrategias de abordaje apoyadas en los criterios de Clínica Ampliada, herramienta celular de política pública, que está compuesta por las siguientes condiciones mínimas:

a) Las estrategias deben ser singularizadas, siendo los protocolos generales sólo un marco recreado cada vez, de acuerdo al diagnóstico situacional de recursos y la construcción interdisciplinaria de problemas. Cuando usamos la noción de Universalidad en salud, esto incluye atender a la singularidad. Es preciso reafirmar que hay salud para todos, cuando las prácticas se dirigen a la necesidad de cada uno.

b) Deben abarcar las dimensiones subjetivo-social, biológica y cultural, evitando reduccionismos y hegemonías de cualquier índole.

c) Todos los recursos, materiales, sociales, institucionales, subjetivos, familiares y comunitarios, deben disponerse en función de la estrategia surgida del encuentro entre el ciudadano afectado y un equipo interdisciplinario responsable.

d) Dicha estrategia debe orientarse siempre hacia la producción de salud e inclusión, íntimamente vinculada al desarrollo de lazos sociales, la autonomía responsable y el protagonismo del sujeto en su propio devenir.

La fragmentación de las políticas públicas, sostenida por una organización estatal anacrónica y funcional al statu quo, y la burocratización de las prácticas cotidianas en las diversas agencias del Estado, son obstáculos macro y micro que actúan de modo sinérgico y deben ir siendo superados para la ampliación efectiva del ejercicio del derecho a la salud.

Si se opta por reconstruir el valor de la salud como bien público, se impone revisar los mecanismos jurídico – administrativos, alineando en ese sentido los mecanismos de gestión y la organización de los procesos de trabajo. Estos deben hacer base, como se dijo, en una población territorialmente definida, garantizando a esta población mecanismos de participación directa en la gestión.

Pero nada de esto será posible sin actores comprometidos con esos proyectos. Compromiso que obliga a revisar no sólo los modelos de gestión político – clínica que encuadran a los servicios de salud, sino a analizar las formas contractuales que los enmarcan. Por lo tanto requiere por parte del Estado la jerarquización de los trabajadores, la eliminación de formas perversas de contratación y de precarización laboral, espacios de capacitación en servicio, gestión democrática, desarrollo de una estrategia comunicacional que legitime la salud como parte de una cultura pública, y la ampliación decisiva de la masa crítica de recursos humanos en el Estado, reorientando financiamiento hacia el Primer Nivel de atención.

Si se quiere impulsar y garantizar una planificación estratégica acorde a los objetivos planteados, la intervención del Estado Nacional a través del Ministerio de Salud resulta decisiva. La posibilidad de establecer convenios entre el Estado Nacional y las diferentes jurisdicciones, brinda una herramienta fundamental para hacer viable el necesario proceso de transformación.