Foro de Salud (Tercera Parte)

Rol Rector y Regulador del Estado

Si se preguntara hoy a cualquier habitante cómo funciona el sistema de salud en nuestro país, las respuestas variarían según el nivel de ingresos del entrevistado.

Los sectores carenciados o pobres nos hablarían sobre el hospital y en algunos casos sobre la “salita” del barrio y describirían las vicisitudes para acceder al lugar de atención, las demoras una vez instalados en el establecimiento y los problemas para acceder a los medicamentos y los estudios complementarios.

Los sectores de clase media de ingresos medios y bajos, hablarían del hospital público y en algunos casos de las obras sociales. Sobre el hospital confirmarían las dificultades para conseguir un turno, dirían que a veces el profesional no asiste o llega tarde, que faltan equipos o que no funcionan, que la comida del internado es poca y fea. O que la limpieza deja mucho que desear, la ropa blanca y frazadas faltan o están en mal estado o que hace frío o calor, que las instalaciones están deterioradas y con poco mantenimiento.

De las obras sociales es probable que nos digan que para atenderse tuvieron que hacer muchos trámites administrativos, que en la cartilla no están los profesionales y las instituciones que elegirían, que para los medicamentos y los estudios tienen que pagar un bono o un porcentaje, y que cuando las cosas se complican buscan algún contacto en el mejor hospital público de la ciudad, porque “los mejores doctores” están allí.

Y los sectores de mayores ingresos combinarían sus experiencias entre las obras sociales y las empresas de medicina prepaga y relatarían que pagando un adicional no hacen trámites administrativos, tienen los mejores establecimientos privados, los mejores profesionales, el equipamiento de última generación, y que siempre salen de la consulta con algún medicamento o estudio de alta complejidad. Que pagarán, dado que es por la salud, asegurándose además condiciones de confort en caso de internación. No obstante lo cual, en caso de urgencia es probable que en primera instancia, en muchos casos única, recurran a la guardia del hospital público.

El relato variará en matices si la persona vive en un gran centro urbano, en una pequeña ciudad, o en el norte, centro o sur del país.

Si la consulta se hiciera a las personas que trabajan en el sistema de salud, es probable que lo que expresen esté vinculado al subsector donde realicen sus actividades. Sería en muchos casos una combinación de opiniones dado que lo más frecuente, en especial en médicos y enfermeras, es que durante la mañana realicen labores en el hospital público, y por la tarde en clínicas o consultorios privados.

Por último, los encargados de conducir el sistema hablarían de la atomización producto de una organización federal con 24 jurisdicciones heterogéneas, de una autoridad nacional con escasas atribuciones y poder de decisión; dirían que muchos municipios cumplen activos roles en la provisión del servicio y describirían un sistema diferenciado según la fuente de financiamiento en tres subsectores: público, de la seguridad social y privado.

Estas diferentes miradas ayudan a visualizar un modelo fragmentado y mixto, en el que coexisten prácticas asistenciales y de gestión de salud pública y gratuita, con sistemas de seguridad social y prácticas de mercado.

Cuando se analizan los mercados de salud, se visualiza que en ellos rigen la selección adversa, la inelasticidad de la demanda, la información no sólo imperfecta sino fuertemente inducida, y la determinación de la demanda por parte de la oferta. Enormes beneficios para unos e inequidad en el acceso y la calidad de la atención son su consecuencia inevitable.

Durante más de 60 años se fue conformando en la Argentina un modelo asistencial a partir de las organizaciones sindicales por rama de actividad o lugar de trabajo, que conformaron el subsector de obras sociales.

A la sombra de ese modelo asistencial creció un conjunto de prestadores por lucro conformado en el subsector privado, integrado por prestadores institucionales (clínicas, sanatorios, etc) e individuales (profesionales de la salud). En los últimos 20 años, montados en las políticas de desregulación de la economía, los seguros previsionales y de salud (obras sociales) y la importación del modelo de atención gerenciada, se incrementó significativamente el número de las entidades de medicina prepaga.

Hecha esta descripción, ¿que significa que el Estado recupere el rol de rector del conjunto del sistema de salud? Significa asumir en todo el territorio nacional el rol de garante y regulador de todas las acciones de los efectores de los distintos sectores y subsectores.

Es así, que para asegurar el derecho universal a la salud en el marco de un sistema mixto, el Estado deberá poner en marcha políticas que le permitan garantizar:

• Óptima calidad e integralidad de la atención a la salud en los distintos niveles y sectores

• Fiscalización y control por parte de la autoridad sanitaria, de todas las actividades con incidencia sobre la salud.

• Un sistema de fijación de normas de calidad de los servicios de salud y los mecanismos para controlar y vigilar su cumplimiento

• Coordinación nacional de la red de servicios de salud y los mecanismos de referencia y contrarreferencia.

• Favorecer el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles

• Promover la unificación de normas y procedimientos de regulación y fiscalización en todas las jurisdicciones y sectores, con adecuaciones regionales y locales.

• Establecimiento de un sistema de información básica y uniforme para toda la organización sanitaria federal.

Política de medicamentos

El concepto mágico de que solamente los medicamentos resuelven, mitigan y/o previenen los problemas de salud de la población que los consume, subyace en el proceso de medicalización de la cultura imperante. La comunidad en su conjunto, y los pacientes especialmente, todavía aceptan el atributo “remedio” como sinónimo natural del término medicamento.

Los aportes que los medicamentos esenciales hicieron a la investigación básica y clínica y a la terapéutica en los últimos 60 años, ha sido relevante. Sin embargo resulta imposible afirmar que todos los medicamentos comercializados en la actualidad muestren la misma significación sobre la salud de la población en su conjunto y/o la de los individuos que los utilizan en particular.

Su “contribución” a la carga de morbilidad, a la aparición de efectos adversos graves (causando nada menos que el 10% de ingresos hospitalarios) y al error en medicina, tiene escasa difusión en el sistema, la población y los propios consumidores de fármacos.

Detrás de este imaginario colectivo, se esconden intereses contradictorios que rodean al “remedio” y que acompañan al hombre como sujeto histórico.

Desregulación de precios, sobreprecios según pagador, propiedad intelectual y patentes por sobre la potestad del Estado en materia de Salud Pública, ganancias de la producción y distribución divorciadas del costo, e incentivos económicos (antiéticos) ofrecidos a todos los actores por parte de la industria farmacéutica, aparecen como antagónicos con los derechos del paciente y la necesidad sanitaria real de la población.

El registro de medicamentos de escaso o nulo valor terapéutico, la invención de enfermedades o la conversión de síntomas o factores de riesgo en “patologías”, la financiación acrítica de medicamentos por parte del Estado y la Seguridad Social – principales compradores junto a los pacientes - sumado al escaso interés para el desarrollo de fármacos destinados a las enfermedades “olvidadas” y las de la pobreza agravan este escenario impuesto por el mercado y representan un desafío para la construcción y gestión de una política de medicamentos que privilegie los intereses del paciente y los de la Salud Pública.

Argentina muestra una población de 15.000.000 de personas con accesibilidad a servicios de salud y medicamentos dependiente del sector público. A su vez, muchos ciudadanos acceden a medicamentos innecesarios, riesgosos o inútiles financiados por si mismos, una obra social, una prepaga e incluso un subsidio estatal.

Precio divorciado del costo, inequidad, ineficiencia, uso irracional y marketing marcan el escenario.

Si la Salud es un derecho, el medicamento es un bien social cuya accesibilidad debe estar garantizada por el Estado.

La política nacional de medicamentos oficial, según el marco regulatorio vigente y algunas acciones gubernamentales entre 2003 - 2011, muestra normas favorecedoras del rol rector y regulador del Estado nacional, con medidas que promovieron la financiación selectiva de medicamentos según su valor terapéutico, la gestión obligada de información epidemiológica para las Obras Sociales Nacionales destinada a tipificar la demanda de medicamentos, el registro obligatorio de prestadores farmacéuticos y el registro nacional de droguerias y distribuidoras de medicamentos, destinada a transparentar el mercado e identificar sus actores naturales y sus incumbencias.

El propio Programa Remediar, cuestionado por su financiamiento externo, sus condicionalidades de origen a favor de los laboratorios privados y su disímil gestión a lo largo del periodo, se ha mostrado como una estrategia con impacto en el primer nivel de atención, incorporando capacitación y promoción del uso racional de medicamentos a los centros de atención primaria.