EL OTRO LADO DEL CONTROL DE LA ACCIÓN DE GOBIERNO: [1]

-La participación y el control social ciudadano.-

Además de los mecanismos de información pública por los cuales los gobernados verifican y fiscalizan la acción de los gobernantes, hay una contracara imprescindible que se denomina responsabilidad social en la teoría política.- Es un concepto inglés que tiene que ver con el control de las autoridades a través de las actividades de asociaciones de la sociedad civil, movimientos ciudadanos y medios de comunicación. Con el sistema establecido por ley lo que se logra es una comunicación constante y cotidiana entre sociedad civil y Estado. De esta manera el vínculo entre ambos no se da únicamente en los procesos electorales.

Hoy por hoy existen dos formas de control de los representantes: Por un lado, el control intra-estatal, es decir, la existencia de ciertos organismos de gobierno que tienen autoridad legal y competencia para limitar y controlar la gestión de otros organismos del Estado, que pueden ser, a su vez de dos tipos, uno interno de cada poder (Fiscalía de Investigaciones administrativas o Tribunales de cuentas o Fiscalía de Estado – en algunos casos también lo son intra-estatal-) o, el control entre poderes, por ejemplo el Poder legislativo o el Poder judicial respecto del Ejecutivo.- Este último es el que se denomina división de poderes con sus sistemas de frenos y contrapesos y el otro, el vinculado a las instituciones con que cuentan las democracias contemporáneas: las agencias de supervisión (auditorías, defensorías, contralorías, fiscalías y órganos afines).

Pero también en la democracias modernas, que no precisamente es la de EE.UU., sino las europeas, existe el sistema del que hablamos, es decir en del control o responsabilidad, llamado por algunos politólogos como responsabilidad social “vertical”. Este consiste en todos los mecanismos con que cuenta la sociedad civil (las asociaciones civiles, las ONG´s, los medios de comunicación, los gremios, los defensores del consumidor, etc.) que funcionan como instancias políticas de conexión entre el ciudadano común y su representante. Un grave problema se manifiesta cuando este tipo de mecanismos pasan a estar controlados por funcionarios públicos o por ciertos aparatos de gobierno. Hoy podríamos ejemplificar esta problemática con la relación que se da actualmente entre el sector sindical y el Estado nacional. Y si este sistema de control vertical no funciona, se produce una sutura porque ya no hay un ida y vuelta entre el Estado y la Sociedad Civil. Esto ocurre también con los medios de comunicación cuando en lugar de exigir información respecto a la gestión pública, pasan a reproducir el discurso del gobierno de turno como ocurre en muchos canales de televisión, como el canal oficial de La Pampa.-

Quienes desde Carta abierta hemos levantado banderas de representación no formal de quienes no tienen voz, debemos bregar porque se implementen medios que transparenten cada vez más la gestión pública y, entre ellas las de los propios sistemas de control interestatal que deben fiscalizar la función pública.

Por eso instamos a que cada ciudadano ejerza esta responsabilidad pero no, quedándose en la mera crítica de lo que considera equivocado o que el gobierno no cumple, sino que tiene que ver con fomentar ámbitos de diálogo e intercambio de ideas, para que la gestión no sea a voluntad del funcionario sino, producto del compromiso asumido en la campaña y del aporte que hagan los ciudadanos interactuando con el mismo.- Ello acabará con candidatos que carecen de planes previos de gobierno y sólo aportan su foto o promesas personales para que los voten.- De allí que desde nuestro espacio busquemos la participación ciudadana en todos los niveles del gobierno futuro, provincial y especialmente de las Municipalidades y Comisiones de fomento del interior pampeano.- Las comunas son, para la sociedad, espacios mucho más accesibles que cualquier otra instancia de gobierno y es donde más se puede intervenir e incidir, en formal real, en las políticas públicas y en las decisiones de gobierno . Los clubes, las ONG´s, las sociedades de fomento, las cooperadoras escolares, son -como los partidos políticos y los sindicatos-, espacios de encuentro de la comunidad que además de poseer metas particulares de las más variadas, funcionan como comunicadores entre la sociedad civil y los funcionarios y facilitan conocer las necesidades de la ciudadanía, establecer prioridades, diseñar soluciones y ejercer el control de gestión.

No hay mejor modo de construir una gestión transparente que obligando a que el funcionario explique qué va a hacer con los recursos públicos, explicando qué hace y cómo, cuando lo esté haciendo, sin que aparezca luego y tardíamente la necesidad de aclaraciones o epílogos, generalmente sin efecto alguno, cuando ya concluyó la gestión.

LA INFORMACIÓN PÚBLICA ES TAMBIÉN DERECHO HUMANO.-

Permanentemente se lee en los medios periodísticos todas la trabas y las vastedad de argumentos que se utilizan por los funcionarios para oponerse o retacear la información que manejan en su dependencias.- Hoy el acceso a la información pública constituye un derecho humano fundamental, reconocido no sólo en algunos regímenes jurídicos nacionales, los más avanzados, sino también en la mayoría de los sistemas jurídicos de otros estados. Ello permite que toda persona, y no sólo los funcionarios o el periodismo, acceda a la información que consta en registros, archivos, expedientes, etc. y que se halla normalmente en poder de autoridades públicas o privadas que llevan adelante funciones públicas.-

Pero la cuestión no queda aquí, en la actualidad ya no alcanza con que el Estado autorice el acceso de los interesados a esa información o que se cuente con legislación que establezca los modos de acceso a los datos públicos o los amparos legales para los casos, que a pesar de la ley, se retacea su conocimiento.- Hoy se impone un nuevo paradigma que es el que sustenta nuestro título y que algunos la denominan de la información pública positiva.- O sea que la propia administración pública, por su propia decisión o por imposición legal, debe poner en conocimiento de los ciudadanos -como muestra real de transparencia de los actos de gobierno y sin afectar derechos de terceros-, no sólo la información mínima, que es la que se publica en el boletín oficial, sino toda la que dispone, porque la información pública, se insiste, no es de propiedad del Estado o de sus funcionarios, sino del pueblo.

Precisamente la puesta en vigencia de este nuevo derecho, al que hacemos referencia, ha sido y es la causa eficiente de muchas investigaciones jurídicas y periodísticas que no sólo permiten saber cómo administran los funcionarios, sino también porque ello se compatibiliza con otras garantías y derechos humanos fundamentales que las más de las veces se observan violados, pero que se ignoran las causas o razones que conducen a que no se cumplan los servicios.- Hoy con las nuevas tecnologías de archivo de la información ya no existen excusas para no facilitar el acceso y el ejercicio de esta garantía constitucional, permitiendo que el ciudadano pueda controlar al gobierno en el mismo momento de la ejecución de sus actos y no después de mucho tiempo cuando el incumplimiento de los deberes por los funcionarios está prescripto.-

[1] Ricardo Víctor Cheli

"Para el pueblo lo que es del pueblo,

porque el pueblo se lo ganó.

Para el pueblo lo que es del pueblo;

para el pueblo INFORMACIÓN."

Foro de Salud (Primera Parte)

En ESPACIO CARTA ABIERTA se realizaron desde mediados del año 2010 El Foro de Políticas Públicas de Salud con el objetivo de efectuar un análisis de las políticas y elaborar propuestas a partir de este análisis, donde participaron especialistas en el tema, estos foros de llevaron adelante en la Biblioteca Nacional. La consecuencia de los mismos es el siguiente documento:

Políticas de salud para el Proyecto Popular

La Salud como Derecho y construcción colectiva

La salud es la capacidad de luchar contra las condiciones que limitan la vida. Lucha, elaboración, construcción, que necesita de un sujeto colectivo que reconozca en la memoria histórica su identidad y el sentido de sus sueños. Por eso un proyecto de salud sólo existe si hay un pueblo que lo construye, lo sostiene y lo defiende. Es también un derecho humano y social inalienable, y por eso es responsabilidad indelegable del Estado garantizar su ejercicio a todos los que habitan nuestro suelo.

Desde el 2003 ese sujeto está gestándose en la Argentina, convocado por iniciativas del gobierno nacional que han ido reencontrando al pueblo, vivificando su historia y el sentido que construyó en la lucha y la resistencia a lo largo del tiempo. Ese sujeto vuelve a ser protagonista de su propia vida y artífice de su futuro.

La recuperación del acceso al trabajo para millones; la posibilidad de discutir condiciones laborales; la estatización de los fondos de las AFJP y la apertura a la jubilación para otros millones de olvidados; la firme política de memoria, verdad y justicia para con los crímenes de lesa humanidad; la no menos firme negativa a reprimir las expresiones del conflicto social; la ley de democratización de los medios de comunicación audiovisuales; el matrimonio igualitario; la ley nacional de salud mental; la ley 26485 en defensa de la mujer contra la violencia de género; la recuperación de la fiesta para todos, desde el futbol hasta los carnavales pasando por la fiesta del bicentenario, la mayor de la historia argentina; la asignación universal por hijo; el no al ALCA y la clara opción por una patria latinoamericana como nunca desde los sueños de San Martín, Artigas y Bolívar, son marcas indelebles del camino recorrido. Marcas sobre las que la palabra popular ya pronunció su veredicto: Nunca Menos

Este momento histórico desafía a pensar la política de salud como una política de integración social, que viabilice el derecho a la salud como derecho de ciudadanía y la universalidad en la atención, en sintonía con lo que el Gobierno Nacional viene construyendo en otras esferas del Estado.

A partir de la puesta en marcha de la Asignación Universal por Hijo podemos constatar que las familias ya no llegan a los servicios de atención primaria sólo cuando el padecimiento se hace insoportable o cuando perciben su vida en riesgo, sino por permitirse desear algo más que la mera supervivencia cotidiana. Cuando el presente se vive con conciencia del mañana se abre un espacio/tiempo para cuestionar los límites que constriñen injustamente la vida. Alcanzar a esos sectores ya no depende de la voluntad y la sobrecarga laboral de algunos trabajadores de salud: la Asignación Universal acerca hoy a los servicios de salud (y a las escuelas) a ese sector de la población hasta el momento invisibilizado y silenciado. Llegan masivamente e interpelan la práctica de estos equipos con problemas nuevos: el desafío de la gestión consiste, entonces, en desarrollar modelos y estilos de atención coherentes y eficaces que permitan alojar estas problemáticas.

Dar la bienvenida a cada recién nacido a una sociedad que lo espera, con su lugar previsto en la familia, en la escuela, en el Centro de Salud, en espacios de producción de la cultura, es sostenerse en el valor máximo de la defensa de la vida.

Las políticas del sector Salud

Es notorio que ninguno de esos grandes núcleos del proyecto popular fue construido en el seno del sector salud. Aún está pendiente la tarea de alinear las políticas sectoriales en clave de dicha constelación. También por allí pasa la línea de confrontación del movimiento popular con los poderes hegemónicos del establishment neoliberal faccioso, individualizante y segregador.

Un derecho no es - no puede ser - una mercancía. Y sin embargo la distribución de recursos en salud se encuentra dominantemente sometida a la lógica del mercado. Una situación que en cuanto la enunciamos resulta inaceptable, y con la que convivimos como si fuera “natural”: el mercado es el gran distribuidor del derecho a la salud y aún a la vida. La distribución actual de los recursos específicos del campo así lo indica.

En un proceso regresivo cuyo inicio puede situarse en el golpe de 1955, década tras década se ha ido transformando la estructura del gasto en Argentina en favor del sector privado y a expensas del sector público. En dinero, en camas, en recursos de todo tipo, se puede verificar cómo se ha ido privatizando la salud de los argentinos.

Foro de Salud (Segunda Parte)

Los resultados de estas políticas se observan claramente si tomamos el gasto total en Salud (equivalente al 10% del Producto Bruto Interno), le sumamos el conocimiento técnico acumulado, tanto en las distintas disciplinas como en el campo socio-sanitario, y los comparamos con tasas vergonzosamente altas de mortalidad infantil, preescolar y materna, o con la alta prevalencia de tuberculosis y Chagas. Como ejemplos, bastan.

Claro que algo de esto comienza a explicarse cuando afinamos la mirada y advertimos que el 30% del gasto total - aproximadamente el 3% del PBI - lo representa el gasto en medicamentos, y sólo el 1,9 % del PBI se invierte en salud pública gratuita.

A las cuestiones epidemiológicas se agregan viejos y nuevos problemas organizacionales, la creciente insatisfacción entre los trabajadores, una expansión tecnológica irracional, el avance de la medicalización y del negocio de los medicamentos, el deterioro de la infraestructura, los modelos formadores basados en lógicas biomédicas y la insatisfacción de la población, por sólo citar algunos de los más importantes. Un proceso de deterioro macro y micro institucional que se expresa también en la salud de los trabajadores de la salud.

Hoy tenemos un sistema de salud fragmentado, que se sigue subdividiendo al interior de sí mismo. Y si hay algo que anhelan quienes ostentan en el mercado una posición dominante, es esa fragmentación: que no haya sino individuos aislados (“pacientes” o “clientes”) en el otro extremo de la cadena, no hace sino potenciar su poder.

La profundización de este modelo reserva para el Estado un rol “reparador”: el de subsidiar la demanda. Esto significa moderar sus consecuencias más intolerables, inyectando recursos públicos que conviertan a los sectores carentes de recursos propios, en clientes del sector privado.

No podríamos completar este breve panorama sin señalar un componente decisivo para el análisis: en el sistema en su conjunto coexisten la sobreoferta de prestaciones, el sobre equipamiento en muchos aspectos, con gravísimas situaciones de inequidad y exclusión. Es necesario remarcarlo: no se trata de escasez de recursos. Se trata de la combinación perversa entre la sobreabundancia de muchos de ellos y la enorme inequidad en su distribución. Situación que coloca la cuestión claramente en el terreno político.

¿Cómo redistribuir esos recursos?

Predominan hoy propuestas que, con un discurso “progresista”, asignan al sector público las prestaciones de la Atención Primaria de Salud dejando la alta tecnología en manos del sector privado. Un juego que implica que las prácticas rentables queden en manos privadas y las que no, sea el Estado quien las cubra o las financie de modo de devenir rentables para los prestadores privados. Es lo que se proponen los seguros de salud. Como se ha dicho muchas veces, si hay algo seguro en los seguros de salud es el flujo de recursos públicos y de la seguridad social al sector privado. En esto consiste el rol subsidiario del Estado.

La propuesta de salud para el proyecto popular es recuperar el rol del Estado como un único rector y un prestador crecientemente dominante, que coloque al sector público en el centro y haga jugar a los otros sectores y sub - sectores a su alrededor. Mediante su intervención decisiva el sector público deberá operar como el gran organizador del sistema.

Recuperar ese rol permite marchar hacia un sistema integrado, cuyo principio guía y eje articulador de las políticas a implementar, sea la universalidad del derecho a la salud.

Esta noción de universalidad se contrapone con las reiteradas propuestas de políticas focalizadas caracterizadas por el subsidio a la demanda, cobertura restringida, asignación normativa de las prestaciones (que confieren un rol pasivo a trabajadores y beneficiarios), medicalización y naturalización de la pobreza. Dichas propuestas son la corporización de programas pensados con una lógica liberal, de Estado conservador y mínimo. Programas que no garantizan la salud como un derecho de ciudadanía, sino que se despliegan como acciones tutelares sobre las clases populares.

El Sistema Público de Salud del Proyecto Popular no se dirigirá ni a clientes ni a tutelados, sino a titulares de derechos, será por lo tanto de acceso universal y gratuito.

Modificar esta ecuación no será posible sin recobrar la soberanía en el financiamiento del sector: será necesario que dependa fundamentalmente del financiamiento público a través de rentas generales, y no de programas de financiamiento internacional sujetos a cláusulas de implementación que aumentan la fragmentación y la competencia, amén de la deuda externa.

Es fundamental que la asignación de recursos sea definida en razón de las necesidades a cubrir. Esa evaluación requiere de un sólido sistema de información de base poblacional, y de su uso y discusión en Consejos de Salud territoriales que nucleen comunidades, trabajadores de salud y funcionarios.

Los mecanismos de flujo de los “ingresos propios” deberán por lo tanto estar desvinculados de la prestación y del efector que los origina. Como se ha demostrado a lo largo de estos años, no será la competencia la que logre calidad en las prestaciones - como lo proponen los programas financiados y diseñados por el Banco Mundial - sino el sujetar la práctica de los equipos de salud a las necesidades y la participación popular. Lejos de las hojas de ruta de las tecnocracias internacionales, así lo implementan día a día tantos trabajadores y comunidades barriales en cientos de experiencias de resistencia a lo largo del país. Que hoy necesitan encontrarse en un Estado construido, también, desde ellas.

La noción de Universalidad incluye atender a la singularidad: la salud se construye para todos, cuando las prácticas pueden llegar a la medida de la necesidad de cada uno. No cuando las prestaciones sólo se ofrecen a quienes tienen menos dificultades para tomarlas. Las sociedades con mejores indicadores de salud no son las más ricas, sino las más equitativas. La salud es una construcción colectiva, y esta noción, tan esencial en los pueblos originarios de este continente como entre los inmigrantes que formaban mutualidades para apoyar solidariamente a sus enfermos, no ha logrado ser arrasada a pesar de todos los empeños del aluvión neoliberal.

También los trabajadores de la salud, que enfrentan cotidianamente situaciones que son verdaderos frentes de combate, logran transformar rutinas de medicalización en procesos de construcción de ciudadanía. Será necesario entonces cuidar, aprovechar y potenciar los espacios de autonomía, resistencia y creatividad que se generan en las instituciones de salud, avanzando hacia procesos de gestión genuinamente democráticos.

La atención universal en salud requiere asegurar una infraestructura de servicios a escala de la población, asignando a los trabajadores del sector responsabilidad por un sector nominal/territorial de esa población, y a la vez diseñar y establecer mecanismos de democracia directa, de modo que la comunidad pueda participar activamente en el diseño, implementación y evaluación de las políticas sociales en el territorio. Los Consejos Comunitarios en interrelación permanente con Mesas de Gestión interagencial (centrales, regionales y locales) en todo el territorio nacional, como instancias nucleares de construcción y monitoreo de las políticas sociales, implican comprometer en la planificación local integral a los sectores de salud, desarrollo social, educación, cultura, comunicación, justicia, seguridad, trabajo, política ambiental, vivienda y urbanismo.

Este enfoque demanda estrategias de abordaje apoyadas en los criterios de Clínica Ampliada, herramienta celular de política pública, que está compuesta por las siguientes condiciones mínimas:

a) Las estrategias deben ser singularizadas, siendo los protocolos generales sólo un marco recreado cada vez, de acuerdo al diagnóstico situacional de recursos y la construcción interdisciplinaria de problemas. Cuando usamos la noción de Universalidad en salud, esto incluye atender a la singularidad. Es preciso reafirmar que hay salud para todos, cuando las prácticas se dirigen a la necesidad de cada uno.

b) Deben abarcar las dimensiones subjetivo-social, biológica y cultural, evitando reduccionismos y hegemonías de cualquier índole.

c) Todos los recursos, materiales, sociales, institucionales, subjetivos, familiares y comunitarios, deben disponerse en función de la estrategia surgida del encuentro entre el ciudadano afectado y un equipo interdisciplinario responsable.

d) Dicha estrategia debe orientarse siempre hacia la producción de salud e inclusión, íntimamente vinculada al desarrollo de lazos sociales, la autonomía responsable y el protagonismo del sujeto en su propio devenir.

La fragmentación de las políticas públicas, sostenida por una organización estatal anacrónica y funcional al statu quo, y la burocratización de las prácticas cotidianas en las diversas agencias del Estado, son obstáculos macro y micro que actúan de modo sinérgico y deben ir siendo superados para la ampliación efectiva del ejercicio del derecho a la salud.

Si se opta por reconstruir el valor de la salud como bien público, se impone revisar los mecanismos jurídico – administrativos, alineando en ese sentido los mecanismos de gestión y la organización de los procesos de trabajo. Estos deben hacer base, como se dijo, en una población territorialmente definida, garantizando a esta población mecanismos de participación directa en la gestión.

Pero nada de esto será posible sin actores comprometidos con esos proyectos. Compromiso que obliga a revisar no sólo los modelos de gestión político – clínica que encuadran a los servicios de salud, sino a analizar las formas contractuales que los enmarcan. Por lo tanto requiere por parte del Estado la jerarquización de los trabajadores, la eliminación de formas perversas de contratación y de precarización laboral, espacios de capacitación en servicio, gestión democrática, desarrollo de una estrategia comunicacional que legitime la salud como parte de una cultura pública, y la ampliación decisiva de la masa crítica de recursos humanos en el Estado, reorientando financiamiento hacia el Primer Nivel de atención.

Si se quiere impulsar y garantizar una planificación estratégica acorde a los objetivos planteados, la intervención del Estado Nacional a través del Ministerio de Salud resulta decisiva. La posibilidad de establecer convenios entre el Estado Nacional y las diferentes jurisdicciones, brinda una herramienta fundamental para hacer viable el necesario proceso de transformación.

Foro de Salud (Tercera Parte)

Rol Rector y Regulador del Estado

Si se preguntara hoy a cualquier habitante cómo funciona el sistema de salud en nuestro país, las respuestas variarían según el nivel de ingresos del entrevistado.

Los sectores carenciados o pobres nos hablarían sobre el hospital y en algunos casos sobre la “salita” del barrio y describirían las vicisitudes para acceder al lugar de atención, las demoras una vez instalados en el establecimiento y los problemas para acceder a los medicamentos y los estudios complementarios.

Los sectores de clase media de ingresos medios y bajos, hablarían del hospital público y en algunos casos de las obras sociales. Sobre el hospital confirmarían las dificultades para conseguir un turno, dirían que a veces el profesional no asiste o llega tarde, que faltan equipos o que no funcionan, que la comida del internado es poca y fea. O que la limpieza deja mucho que desear, la ropa blanca y frazadas faltan o están en mal estado o que hace frío o calor, que las instalaciones están deterioradas y con poco mantenimiento.

De las obras sociales es probable que nos digan que para atenderse tuvieron que hacer muchos trámites administrativos, que en la cartilla no están los profesionales y las instituciones que elegirían, que para los medicamentos y los estudios tienen que pagar un bono o un porcentaje, y que cuando las cosas se complican buscan algún contacto en el mejor hospital público de la ciudad, porque “los mejores doctores” están allí.

Y los sectores de mayores ingresos combinarían sus experiencias entre las obras sociales y las empresas de medicina prepaga y relatarían que pagando un adicional no hacen trámites administrativos, tienen los mejores establecimientos privados, los mejores profesionales, el equipamiento de última generación, y que siempre salen de la consulta con algún medicamento o estudio de alta complejidad. Que pagarán, dado que es por la salud, asegurándose además condiciones de confort en caso de internación. No obstante lo cual, en caso de urgencia es probable que en primera instancia, en muchos casos única, recurran a la guardia del hospital público.

El relato variará en matices si la persona vive en un gran centro urbano, en una pequeña ciudad, o en el norte, centro o sur del país.

Si la consulta se hiciera a las personas que trabajan en el sistema de salud, es probable que lo que expresen esté vinculado al subsector donde realicen sus actividades. Sería en muchos casos una combinación de opiniones dado que lo más frecuente, en especial en médicos y enfermeras, es que durante la mañana realicen labores en el hospital público, y por la tarde en clínicas o consultorios privados.

Por último, los encargados de conducir el sistema hablarían de la atomización producto de una organización federal con 24 jurisdicciones heterogéneas, de una autoridad nacional con escasas atribuciones y poder de decisión; dirían que muchos municipios cumplen activos roles en la provisión del servicio y describirían un sistema diferenciado según la fuente de financiamiento en tres subsectores: público, de la seguridad social y privado.

Estas diferentes miradas ayudan a visualizar un modelo fragmentado y mixto, en el que coexisten prácticas asistenciales y de gestión de salud pública y gratuita, con sistemas de seguridad social y prácticas de mercado.

Cuando se analizan los mercados de salud, se visualiza que en ellos rigen la selección adversa, la inelasticidad de la demanda, la información no sólo imperfecta sino fuertemente inducida, y la determinación de la demanda por parte de la oferta. Enormes beneficios para unos e inequidad en el acceso y la calidad de la atención son su consecuencia inevitable.

Durante más de 60 años se fue conformando en la Argentina un modelo asistencial a partir de las organizaciones sindicales por rama de actividad o lugar de trabajo, que conformaron el subsector de obras sociales.

A la sombra de ese modelo asistencial creció un conjunto de prestadores por lucro conformado en el subsector privado, integrado por prestadores institucionales (clínicas, sanatorios, etc) e individuales (profesionales de la salud). En los últimos 20 años, montados en las políticas de desregulación de la economía, los seguros previsionales y de salud (obras sociales) y la importación del modelo de atención gerenciada, se incrementó significativamente el número de las entidades de medicina prepaga.

Hecha esta descripción, ¿que significa que el Estado recupere el rol de rector del conjunto del sistema de salud? Significa asumir en todo el territorio nacional el rol de garante y regulador de todas las acciones de los efectores de los distintos sectores y subsectores.

Es así, que para asegurar el derecho universal a la salud en el marco de un sistema mixto, el Estado deberá poner en marcha políticas que le permitan garantizar:

• Óptima calidad e integralidad de la atención a la salud en los distintos niveles y sectores

• Fiscalización y control por parte de la autoridad sanitaria, de todas las actividades con incidencia sobre la salud.

• Un sistema de fijación de normas de calidad de los servicios de salud y los mecanismos para controlar y vigilar su cumplimiento

• Coordinación nacional de la red de servicios de salud y los mecanismos de referencia y contrarreferencia.

• Favorecer el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles

• Promover la unificación de normas y procedimientos de regulación y fiscalización en todas las jurisdicciones y sectores, con adecuaciones regionales y locales.

• Establecimiento de un sistema de información básica y uniforme para toda la organización sanitaria federal.

Política de medicamentos

El concepto mágico de que solamente los medicamentos resuelven, mitigan y/o previenen los problemas de salud de la población que los consume, subyace en el proceso de medicalización de la cultura imperante. La comunidad en su conjunto, y los pacientes especialmente, todavía aceptan el atributo “remedio” como sinónimo natural del término medicamento.

Los aportes que los medicamentos esenciales hicieron a la investigación básica y clínica y a la terapéutica en los últimos 60 años, ha sido relevante. Sin embargo resulta imposible afirmar que todos los medicamentos comercializados en la actualidad muestren la misma significación sobre la salud de la población en su conjunto y/o la de los individuos que los utilizan en particular.

Su “contribución” a la carga de morbilidad, a la aparición de efectos adversos graves (causando nada menos que el 10% de ingresos hospitalarios) y al error en medicina, tiene escasa difusión en el sistema, la población y los propios consumidores de fármacos.

Detrás de este imaginario colectivo, se esconden intereses contradictorios que rodean al “remedio” y que acompañan al hombre como sujeto histórico.

Desregulación de precios, sobreprecios según pagador, propiedad intelectual y patentes por sobre la potestad del Estado en materia de Salud Pública, ganancias de la producción y distribución divorciadas del costo, e incentivos económicos (antiéticos) ofrecidos a todos los actores por parte de la industria farmacéutica, aparecen como antagónicos con los derechos del paciente y la necesidad sanitaria real de la población.

El registro de medicamentos de escaso o nulo valor terapéutico, la invención de enfermedades o la conversión de síntomas o factores de riesgo en “patologías”, la financiación acrítica de medicamentos por parte del Estado y la Seguridad Social – principales compradores junto a los pacientes - sumado al escaso interés para el desarrollo de fármacos destinados a las enfermedades “olvidadas” y las de la pobreza agravan este escenario impuesto por el mercado y representan un desafío para la construcción y gestión de una política de medicamentos que privilegie los intereses del paciente y los de la Salud Pública.

Argentina muestra una población de 15.000.000 de personas con accesibilidad a servicios de salud y medicamentos dependiente del sector público. A su vez, muchos ciudadanos acceden a medicamentos innecesarios, riesgosos o inútiles financiados por si mismos, una obra social, una prepaga e incluso un subsidio estatal.

Precio divorciado del costo, inequidad, ineficiencia, uso irracional y marketing marcan el escenario.

Si la Salud es un derecho, el medicamento es un bien social cuya accesibilidad debe estar garantizada por el Estado.

La política nacional de medicamentos oficial, según el marco regulatorio vigente y algunas acciones gubernamentales entre 2003 - 2011, muestra normas favorecedoras del rol rector y regulador del Estado nacional, con medidas que promovieron la financiación selectiva de medicamentos según su valor terapéutico, la gestión obligada de información epidemiológica para las Obras Sociales Nacionales destinada a tipificar la demanda de medicamentos, el registro obligatorio de prestadores farmacéuticos y el registro nacional de droguerias y distribuidoras de medicamentos, destinada a transparentar el mercado e identificar sus actores naturales y sus incumbencias.

El propio Programa Remediar, cuestionado por su financiamiento externo, sus condicionalidades de origen a favor de los laboratorios privados y su disímil gestión a lo largo del periodo, se ha mostrado como una estrategia con impacto en el primer nivel de atención, incorporando capacitación y promoción del uso racional de medicamentos a los centros de atención primaria.

Foro de Salud (Cuarta Parte)

Sin embargo, debemos señalar que el rol promotor de políticas de regulación activas con fiscalización y control del propio Estado ha resultado pobre. Tampoco se ha verificado un plan estratégico de contenido sanitario que articule y potencie la capacidad del Estado para dirimir intereses en permanente conflicto.

El desempeño de ANMAT prácticamente limitado al registro de especialidades medicinales, la incapacidad manifiesta de la Superintendencia de Servicios de Salud de pautar y controlar la gestión de prestaciones farmacéuticas de las Obras Sociales Nacionales, el financiamiento de medicamentos de alto costo no ajustado a criterios científicos y sin discusión del precio por parte de la Administración de Programas Especiales y la falta de transparencia para la gestión de subsidios y reintegros, muestra la necesidad perentoria de que desde el Ministerio de Salud de la Nación se coordinen junto a sus organismos descentralizados acciones y políticas indispensables.

Los contratos más importantes de las obras sociales provinciales y la medicina prepaga han asumido el modelo PAMI- INDUSTRIA. Este acuerdo de los laboratorios con el PAMI, inaugurado en los 90´y perfeccionado en los últimos años, nos muestra como el PAMI transfiere a las cámaras empresariales la gestión del contrato de prestaciones farmacéuticas más importante de Latinoamérica.

El modelo de convenio está caracterizado por: subsidios a la oferta, aceptación del precio sugerido por el laboratorio para millones de afiliados, cobertura de medicamentos inútiles y de beneficios no probados, cartelizacion de laboratorios con respeto a la porción de mercado, club de oferta de medicamentos oncológicos y de alto costo, transferencia al centro de autorizaciones de la industria de la auditoria del Instituto, quiebre de la confidencialidad y la protección de datos personales de los afiliados, afectación del ejercicio profesional farmacéutico por imposibilidad de sustitución, y monopolización de la distribución de medicamentos de alto costo.

El camino político y sanitario para enfrentar el modelo, requiere decisión política y convicción para revisar este contrato y basar las decisiones de cobertura o compra desde el Estado y la Seguridad Social privilegiando la utilidad real del medicamento, protocolizando por patología según evidencia, promoviendo controles de calidad y fiscalización de la cadena de comercialización y generando convenios entre financiadores y prestadores, con sinceramiento del precio de los medicamentos y regulación del mismo para prestaciones con cargo 100% para el Estado o las obras sociales.

En un marco de esas características, la Producción Pública de Medicamentos (PPM) representa un área estratégica en Salud.

La aparición de la PPM se remonta a la época de Ramón Carrillo. A partir de ahí aparecen en escena laboratorios localizados en el ámbito nacional, provincial, y aún municipal. Los hay de distinta complejidad y potencialidades, ya que surgieron para resolver problemáticas de distinta índole.

Con el objetivo de que los laboratorios de PPM adquirieran mayor protagonismo, en setiembre de 2007 se formó una Red Nacional de Laboratorios de PPM (RELAP), un proyecto surgido en los mismos laboratorios que contaba con el soporte tecnológico del INTI y de otros colectivos de origen académico, social, político, gremial, de Ciencia y Tecnología, agrupados en la Multisectorial por la PPM. Esa red, constituida por unos 25 laboratorios, contaba con el aval político y la coordinación de la ex Secretaría de Ciencia y Técnica y contemplaba la vinculación con universidades nacionales y organismos de CyT, como instrumentos para articular producción de medicamentos con investigación y desarrollo, en las áreas que se considerara necesario.

Ese proyecto, fundamentado y racional, fue tomado orgánicamente por el Ministerio de Salud en su “Programa para la Producción Pública de Medicamentos, Vacunas, y Productos Médicos” (Resol. 286/ 2008) y tuvo un despegue tan prometedor como fugaz: fue desactivado a mediados de 2009, sin ninguna causa que lo justificara.

Frente a la necesidad social del acceso a los medicamentos que muestran beneficios reales para los problemas de salud a los que están destinados, existen dos alternativas:

1) Abastecer de medicamentos a hospitales, centros de salud, dispensarios, bancos de drogas del sector público, etc, a través de la compra a laboratorios locales o multinacionales, exclusivamente.

2) Abastecernos recurriendo a los laboratorios de PPM, según prioridades sanitarias explicitas que favorezcan la escala de producción

Priorizar solamente la compra implica: no utilizar la capacidad instalada obstruyendo el crecimiento de un instrumento público necesario; obturar desarrollos nacionales y regionales; quedar a merced del mercado, sean sus agentes nacionales o extranjeros; privarse de un instrumento capaz de establecer precios testigo sobre la base de costos, no hacer investigación ni desarrollo.

Por el contrario, abastecerse a través de la PPM implica: utilizar la capacidad instalada de los 38 laboratorios de PPM que hay en el país; resolver el problema de los medicamentos “huérfanos” - de probada acción terapéutica pero carentes de interés comercial para las empresas farmacéuticas; utilizar el conocimiento disponible para hacer investigación y desarrollos a través de convenios con universidades y organismos de CyT para estudios de biodisponibilidad, bioequivalencia, farmacovigilancia, síntesis de principios activos, etc.; centralizar las compras para obtener mejores precios en insumos, y coordinar la producción nacional para que los laboratorios no dejen de atender necesidades locales y regionales.

Por otra parte, la PPM es un instrumento formidable para la negociación y para generar precios testigo sobre la base de estructuras de costos y no de mercado como en la actualidad.

Por último, con laboratorios presentes en alrededor de 10 provincias, impulsar la PPM implicaría potentes desarrollos regionales.

Finalmente, la activación de la PPM es un proyecto de características interdisciplinarias que tendría un impacto fundamental sobre el sector científico-tecnológico, hoy débil, fragmentado y de escasa utilidad social. En efecto, la articulación de proyectos con universidades y organismos de CyT conduciría a solucionar la fragmentación institucional actual, nos daría soberanía tecnológica y absorbería RRHH calificados. Todos ellos problemas estructurales que es necesario corregir para generar un verdadero sistema de Ciencia y Tecnología, del que hoy carecemos.

Favorecer la utilización social del conocimiento y de la capacidad instalada sería profundizar el modelo resolviendo problemáticas propias, y construyendo soberanía tanto en Salud como en ciencia y tecnología.

En síntesis:

El Foro de Políticas Públicas de Salud de Carta Abierta, partícipe de las intensidades de este momento histórico, comprometido con los logros políticos, sociales y económicos de un ciclo abierto en el 2003 que es menester sostener y profundizar con los nuevos y antiguos desafíos que ahora resulta posible afrontar, y frente a las oportunidades que se abren en este año electoral, ha decidido intervenir en el debate, proponiendo como parte de la profundización del proyecto popular:

• Un sistema de salud que garantice la equidad social, territorial, étnica y de género como base para la construcción de una ciudadanía plena, compensando cualquier diferencia inadmisible cuando de proteger la salud se trata.

• Una política de salud basada en la recuperación de la soberanía sanitaria en términos de financiamiento, de producción de conocimiento, de inteligencia epidemiológica, de evaluación de tecnologías, de regulación democrática y de desarrollo de una producción pública de medicamentos.

“Estamos de acuerdo en que el cambio es necesario y ahora (…) Si pensamos las políticas de salud en términos de construcción colectiva de dignidad, de ciudadanía, de defensa de la vida misma, e incluso de alegría o nos resignamos al papel de consumidores más o menos afortunados de productos definidos por las conveniencias de los mercaderes del momento.” Mario Testa


Foro de Políticas Públicas de Salud

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